Στην εκκολπωματική νόσο ή εκκολπωμάτωση δημιουργούνται σακκοειδείς θύλακοι (εκκολπώματα) στο τοίχωμα του παχέος εντέρου. Αυτοί οι θύλακοι δημιουργούνται κυρίως στο τελευταλιο τμήμα του παχέος εντέρου, το λεγόμενο σιγμοειδές κόλον. Εκκολπωματίτιδα είναι η φλεγμονή αυτών των θυλάκων που μπορεί να συνοδεύεται και από λοίμωξη. 

Δρ Δημήτριος Ν. Γκέλης, Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Οδοντίατρος, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, Ιατρικός Ερευνητής, Συγγραφέας Κόρινθος 20131, Τηλ. 2741026658, 6944280764 www.gelis.gr     www.pharmagel.gr  pharmage@otenet.gr

Aικατερίνη Γκέλη, Ιατρός, Ακτινοδιαγνώστρια Παπαληγούρα 16, Άσσος Κορινθίας, τηλ 6944644820 kgkeli@hotmail.com

Δρ Τριανταφύλλου Κωνσταντίνος Καρδιοχειρουργός, Συντονιστής-Διευθυντής του Καρδιοχειρουργικού τμήματος του Ιπποκρατείου Γενικού Νοσοκομείου Αθηνών

Η εκκολπωμάτωση είναι μια συχνή πάθηση με εκτιμώμενη συχνότητα εμφάνισης 30% στο γενικό πληθυσμό σε άτομα μεταξύ 50 και 59 ετών και περισσότερο από το 70% στα άτομα άνω των 80 ετών[37].

Οι επισκέψεις στα τμήματα επειγόντων περιστατικών και οι εισαγωγές στα νοσοκομεία για οξεία εκκολπωματίτιδα έχουν αυξηθεί

Η εκκολπωματίτιδα είναι νόσος που κυρίως παρατηρείται σε κατοίκους των οικονομικά ανεπτυγμένων χωρών, ενώ παρατηρείται σε μικρή συχνότητα στις χώρες της Αφρικής και της Ασίας. Οι επισκέψεις στο τμήμα επειγόντων περιστατικών για οξεία εκκολπωματίτιδα αυξήθηκαν κατά 26,8% σε 113,9 επισκέψεις ανά 100.000 από το 2006 έως το 2013 στις Ηνωμένες Πολιτείες.  Οι εισαγωγές στα νοσοκομεία για εκκολπωματίτιδα αυξήθηκαν κατά 7,5% ετησίως από 190 ανά 100.000 το 2008 σε 310 ανά 100.000 το 2015 στην Ευρώπη. Η αύξηση σημειώθηκε κυρίως σε ασθενείς ηλικίας κάτω των 60 ετών.  Η ανεπαρκής κατανάλωση διαιτητικών ινών σχετίζεται με αυτή την αύξηση της συχνότητας της εκκολπωματίτιδας[2].

Σημεία και συμπτώματα της εκκολπωματίτιδας

Οι ασθενείς με οξεία εκκολπωματίτιδα μπορεί να εμφανίσουν πόνο στο αριστερό κάτω τεταρτημόριο της κοιλιάς, ευαισθησία, διάταση της κοιλιάς και πυρετό. Άλλα συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν ανορεξία, δυσκοιλιότητα, ναυτία, διάρροια και δυσουρία.

Στην εκκολπωματωση υπάρχουν εκκολπώματα στο παχύ έντερο, αλλά ο πάσχων δεν εκδηλώνει οποιοδήποτε σύμπτωμα.

Τα συμπτώματα της εκκολπωματίτιδας μπορεί να γίνουν σοβαρότερα και περιλαμβάνουν: Εντονότερο κοιλιακός πόνο, ιδιαίτερα στην αριστερή πλευρά, υψηλή θερμοκρασία (πυρετός) 38 C (100,4 F) ή περισσότερο, διάρροια ή συχνές κενώσεις. Η μη επιπλεγμένη εκκολπωματίτιδα είναι εντοπισμένη εκκολπωματίτιδα, ενώ η επιπλεγμένη εκκολπωματίτιδα είναι εκκολπωματική φλεγμονή που σχετίζεται με απόστημα, φλέγoμονα, συρίγγιο, απόφραξη, αιμορραγία ή διάτρηση[3]. 

Αιτίες και Παράγοντες Κινδύνου πρόκλησης εκκολπωματίτιδας

Παράγοντες που σήμερα είναι γνωστό ότι αυξάνουν τον κίνδυνο δημιουργίας εκκολπωμάτων είναι η προχωρημένη ηλικία, η παχυσαρκία και το κάπνισμα, η διατροφή μικρής περιεκτικότητας σε φυτικές ίνες, καθιστική ζωή, κατανάλωση αλκοόλ και χρήση μη στερινοειδών αναλγητικών φαρμάκων (ΜΣΑΦ) και παυσίπονων[4].

Τα συμπτώματα της εκκολπωματίτιδας μπορεί να οφείλονται σε φλεγμονή και όχι σε λοίμωξη

Το πιο κάτω διάγραμμα ροής δείχνει τα διάφορα στάδια της εκκολπώματος και της εκκολπωματίτιδας. Σημειώστε ότι παρόλο που η εκκολπωμάτωση είναι απαραίτητη προϋπόθεση για τα άλλα στάδια, τα διαφορετικά στάδια δεν αποτελούν μέρος μιας συνεχούς εξέλιξης και μπορεί να εμφανιστούν ανεξάρτητα σε μεμονωμένες περιπτώσεις. Ο όρος συμπτωματική μη επιπλεγμένη εκκολπωματική νόσος είναι αμφιλεγόμενος, καθώς παραμένει ασαφές εάν πρόκειται για ασθένεια από μόνη της ή αν αντιπροσωπεύει τη συνύπαρξη συνδρόμου ευερέθιστου εντέρου και εκκολπώματος.

 Ποιος ο ρόλος της χορήγησης αντιβιοτικών στην εκκοπωματίτιδα;

Με βάση τα σύγχρονα δεδομένα φαίνεται ότι η χρήση αντιβιοτικών σε μη επιπλεγμένες περιπτώσεις εκκολπωματίτιδας, ούτε επιταχύνει την ανάρρωση, ούτε βελτιώνει τα αποτελέσματα της θεραπείας[7].

Η εκκολπωματίτιδα είναι μια διαδεδομένη γαστρεντερική διαταραχή που σχετίζεται με σημαντικό κόστος νοσηρότητας και υγειονομικής περίθαλψης. Περίπου το 20% των ασθενών με περιστασιακή εκκολπωματίτιδα έχουν τουλάχιστον 1 υποτροπή. Οι επιπλοκές της εκκολπωματίτιδας, όπως η κοιλιακή σήψη, είναι λιγότερο πιθανό να εμφανιστούν με επακόλουθα συμβάντα. 

Έχουν εντοπιστεί αρκετοί παράγοντες κινδύνου πρόκλησης εκκολπωματίτιδας, πολλοί από τους οποίους είναι τροποποιήσιμοι, όπως η παχυσαρκία, η διατροφή και η σωματική αδράνεια. Παράγοντες διατροφής και τρόπου ζωής θα μπορούσαν να επηρεάσουν τον κίνδυνο εκκολπωματίτιδας μέσω των επιπτώσεών τους στο εντερικό μικροβίωμα και τη φλεγμονή.

 Προκαταρκτικές μελέτες έχουν βρει ότι η σύνθεση και η λειτουργία του μικροβιώματος του εντέρου διαφέρει μεταξύ των ατόμων με εκκολπωματίτιδα και χωρίς εκκολπωματίτιδα.

Γενετικοί παράγοντες, καθώς και αλλοιώσεις στο νευρομυϊκό σύστημα του παχέος εντέρου, μπορεί επίσης να συμβάλει στην ανάπτυξη εκκολπωματίτιδας. Σήμερα έχουν αναπτυχθεί λιγότερο επιθετικές και πιο σύνθετες θεραπευτικές στρατηγικές αντιμετώπισης της νόσου.

Δύο πολυκεντρικές, τυχαιοποιημένες δοκιμές ασθενών με μη επιπλεγμένη εκκολπωματίτιδα διαπίστωσαν ότι, τα αντιβιοτικά δεν επιτάχυναν την ανάρρωση, ούτε αποτρέπουν τις επακόλουθες επιπλοκές. 

Η εκλεκτική χειρουργική εκτομή δεν συνιστάται πλέον αποκλειστικά με βάση τον αριθμό των επαναλαμβανόμενων συμβάντων ή τη νεαρή ηλικία του ασθενούς και μπορεί να μην είναι απαραίτητη για ορισμένους ασθενείς με εκκολπωματίτιδα που επιπλέκεται από απόστημα. 

Τυχαιοποιημένες δοκιμές αιμοδυναμικά σταθερών ασθενών που χρειάζονται επείγουσα χειρουργική επέμβαση για οξεία, επιπλεγμένη εκκολπωματίτιδα που δεν έχει βελτιωθεί με αντιβιοτικά παρέχουν στοιχεία που υποστηρίζουν την πρωτογενή αναστόμωση έναντι της σιγμοειδούς κολεκτομής με τελική κολοστομία[8]. 

Οι περισσότεροι ασθενείς με μη επιπλεγμένη εκκολπωματίτιδα μπορούν να αντιμετωπιστούν ως εξωτερικοί ασθενείς με μη οπιούχο αναλγησία και όχι με αντιβιοτικά

Συνολικά, η διάγνωση της εκκολπωματίτιδας γίνεται πιο αξιόπιστα με αξονική τομογραφία (CT) παρά με υπερηχογράφημα. Ωστόσο, δεδομένου ότι το υπερηχογράφημα χρησιμοποιείται συχνά ως πρώτη μέθοδος στην οξεία κοιλία, είναι σημαντικό να γνωρίζει ο εξεταστής τα σημεία της εκκολπωματίτιδας. Επιπλέον, σε όχι πολύ παχύσαρκους ασθενείς, το υπερηχογράφημα μπορεί να είναι ανώτερο από την αξονική τομογραφία και πιο χρήσιμο στην πρώιμη, μη επιπλεγμένη εκκολπωματίτιδα. 

Καθημερινά, επαναλαμβανόμενα υπερηχογραφήματα σε ασθενείς με εκκολπωματίτιδα έχουν διδάξει ότι η εκκολπωματίτιδα, στην πλειονότητα των περιπτώσεων, έχει μια προβλέψιμη και καλοήθη πορεία[9].

Η απεικόνιση του παχέος εντέρου με αξονική ή μαγνητική τομογραφία που δείχνει φλεγμονώδη εκκολπώματα του παχέος εντέρου χωρίς διάτρηση ή απόστημα ορίζει τη μη επιπλεγμένη εκκολπωματίτιδα. 

Δύο τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές που συνέκριναν τη θεραπεία με αντιβιοτικά και μη αντιβιοτικά ανέφεραν καμία διαφορά στον χρόνο ανάρρωσης, στη διάρκεια της θεραπείας ή στο ποσοστό υποτροπής. Η αποφυγή αντιβιοτικών ασθενείς με μη επιπλεγμένη εκκολπωματίτιδα είναι ασφαλής μακροπρόθεσμα[10].

Η παραδοσιακά, η μη επιπλεγμένη οξεία εκκολπωματίτιδα αντιμετωπιζόταν τακτικά με αντιβιοτικά, αν και δεν υπήρχαν στοιχεία για αυτήν τη στρατηγική. Πρόσφατα, δύο τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες (μελέτη AVOD και μελέτη DIABOLO) δημοσίευσαν βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα παράλειψης αντιβιοτικών σε σύγκριση με τη συνήθη αντιβιοτική θεραπεία. 

Και στις δύο μελέτες δεν βρέθηκαν σημαντικές διαφορές, όσον αφορά την ανάρρωση από το αρχικό επεισόδιο, καθώς και τα ποσοστά επιπλεγμένης ή υποτροπιάζουσας εκκολπωματίτιδας και σιγμοειδούς εκτομής. Ωστόσο, και οι δύο μελέτες έδειξαν μια τάση υψηλότερων ποσοστών σιγμοειδούς εκτομής στις ομάδες παρατήρησης[11].

Οι ενημερωμένες οδηγίες συνιστούν την αποφυγή χορήγησης αντιβιοτικών σε ασθενείς που λαμβάνουν ανοσοκατασταλτικά φάρμακα και σε άτομα με σήψη. Η αντιμετώπιση των συμπτωμάτων με μη οπιούχα αναλγητικά αποτρέπει την επιδείνωση της λειτουργίας του εντέρου και συμβάλλει στην αποφυγή της εξάρτησης από τα οπιούχα.

Η παράλειψη της χορήγησης αντιβιοτικών στη θεραπεία της μη επιπλεγμένης οξείας εκκολπωματίτιδας, μετά από μακροχρόνια παρακολούθηση, δεν οδήγησε σε πιο περίπλοκη εκκολπωματίτιδα, υποτροπιάζουσα εκκολπωματίτιδα ή σιγμοειδείς εκτομές. Καθώς η κλινική μελέτη DIABOLO δεν τροφοδοτήθηκε για αυτά τα δευτερεύοντα μέτρα έκβασης, παραμένει κάποια αβεβαιότητα εάν (μικρές) μη σημαντικές διαφορές θα μπορούσαν να είναι αληθινές συσχετίσεις[11].

Οι ενδείξεις επιπλεγμένης εκκολπωματίτιδας θα πρέπει να οδηγήσουν σε επείγουσα χειρουργική αξιολόγηση και αντιβιοτική θεραπεία

Η επιπλεγμένη εκκολπωματίτιδα, που ορίζεται ως ακτινολογική ένδειξη διάτρησης ή ενδοκοιλιακού αποστήματος, έχει ποσοστό θνησιμότητας μέσα σε 30 ημέρες, 8,7% [12].

Σ΄αυτήν την περίπτωση ενδείκνυται η αντιβιοτική θεραπεία και πολλοί ασθενείς χρειάζονται εισαγωγή στο νοσοκομείο[13], καθώς μπορεί να απαιτηθεί διαδερμική παροχέτευση μεγάλων αποστημάτων (> 3 cm) ή επείγουσα χειρουργική επέμβαση[14].

Η κολονοσκόπηση και η εκλεκτική εκτομή του παχέος εντέρου δεν απαιτείται συνήθως μετά την αποκατάσταση της μη επιπλεγμένης εκκολπωματίτιδας

Μόνο το 8,7% των ασθενών με μη επιπλεγμένη εκκολπωματίτιδα θα προσέλθει στο νοσοκομείο με δεύτερο επεισόδιο[13].  Η εκλεκτική χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να καθορίζεται από τη συχνότητα και τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων και όχι από την πρόληψη μελλοντικών επιπλοκών[14]. 

Ο κίνδυνος κακοήθους νόσου μετά από μη επιπλεγμένη αριστερή εκκολπωματίτιδα είναι παρόμοιος με αυτόν του γενικού πληθυσμού (1%) και θα πρέπει να ακολουθούνται οι τυπικές οδηγίες προσυμπτωματικού ελέγχου για τον καρκίνο του παχέος εντέρου[13]. 

Η επιπλεγμένη εκκολπωματίτιδα απαιτεί ενδιάμεση κολονοσκόπηση, συνήθως 6 εβδομάδες μετά την υποχώρηση[13]. 

Συμβατική Θεραπεία εκκολπωματίτιδας

Η ασυμπτωματική εκκολπωμάτωση δεν απαιτεί θεραπεία. Η θεραπευτική στροφή από τη χορήγηση αντιβιοτικών ρουτίνας προς την παράλειψη των αντιβιοτικών για τη μη επιπλεγμένη οξεία εκκολπωματίτιδα ανοίγει τη δυνατότητα για εξωνοσοκομειακή, αντί για ενδονοσοκομειακή θεραπεία, μειώνοντας δυνητικά την επιβάρυνση μιας από τις πιο κοινές γαστρεντερικές παθήσεις στον δυτικό κόσμο [26].

Τα δεδομένα σχετικά με τη θεραπεία με αντιβιοτικά της μη επιπλεγμένης οξείας εκκολπωματίτιδας υποδηλώνουν ότι η επίδραση των αντιβιοτικών είναι αβέβαιη για την πρόληψη επιπλοκών, επείγουσας χειρουργικής επέμβασης, υποτροπής, εκλεκτικών εκτομών του παχέος εντέρου και μακροχρόνων επιπλοκών[27].Η συντηρητική θεραπεία για τη μη επιπλεγμένη εκκολπωματίτιδα περιλαμβάνει δίαιτα υγρών ή λήψη τροφών χαμηλών υπολειμμάτων.

Σε επιπλεγμένη εκκολπωματίτιδα, μπορεί να απαιτηθεί νοσηλεία με ενδοφλέβια υγρά, αντιβιοτικά ή χειρουργική επέμβαση [28].

Έρευνες και αναδυόμενες στρατηγικές αντιμετώπισης της εκκολπωματίτιδας

Θέματα διατροφής και τρόπου ζωής ασθενών με εκκολπωματίτιδα

Ο ρόλος της διατροφής στην πρόληψη της εκκολπωματίτιδας έχει συζητηθεί εδώ και καιρό. Μια δίαιτα πλούσια σε φυτικές ίνες φαίνεται να μειώνει την πιθανότητα συμπτωματικής εκκολπωματίτιδας. Ο μύθος της αποφυγής κατανάλωσης ξηρών καρπών, καλαμποκιού, ποπ κορν και σπόρων για την πρόληψη επεισοδίων εκκολπωματίτιδας έχει καταρριφθεί με τα σύγχρονα δεδομένα. 

Συνολικά, οι συστάσεις για «δίαιτες εκκολπωματίτιδας» αντικατοπτρίζουν αυτές που γίνονται για τον γενικό υγιεινό τρόπο ζωής – υψηλή σε φυτικές ίνες, με έμφαση στα δημητριακά ολικής αλέσεως, τα φρούτα και τα λαχανικά[18].

Συμπληρωματική θεραπεία της εκκολπωματίτιδας

H σχέση της εκκολπωματίτιδας  και της στεφανιαίας νόσου

Τόσο η στεφανιαία νόσος (ΣΝ), όσο και η εκκολπωματική νόσος (ΕΝ) είναι συνηθισμένες στην καθημερινή κλινική πρακτική. Ωστόσο, παρά το γεγονός ότι η στεφανιαία νόσος (ΣΝ) και η εκκολπωματική νόσος (ΕΝ) θεωρήθηκαν ιστορικά ως δύο ξεχωριστές οντότητες με διαφορετική παθοφυσιολογία, ορισμένες μελέτες έχουν προτείνει μια πιθανή συσχέτιση μεταξύ αυτών των νόσων.

Συγκεκριμένα, αυτή η πιθανή συσχέτιση έχει προταθεί για πρώτη φορά από τους Foster et al., οι οποίοι κατέδειξαν υψηλότερο επιπολασμό του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου (ΟΕΜ) μεταξύ των ασθενών με εκκολπωματική νόσο (ΕΝ) [31]. 

Παρόμοια αποτελέσματα επιβεβαιώθηκαν από μια πρόσφατη μελέτη στη Δανία, με βάση έναν πληθυσμό περίπου 80.000 ασθενών, η οποία έδειξε ότι η εκκολπωματική νόσος (ΕΝ) συσχετίστηκε με μέτριο κίνδυνο τόσο αρτηριακών, όσο και φλεβικών θρομβοεμβολικών επεισοδίων. Επιπλέον, ο αυξημένος κίνδυνος φάνηκε να παραμένει στατιστικά σημαντικός ανεξάρτητα από τη χειρουργική επέμβαση ή την ενδοσκοπική θεραπεία[32]. 

Μια περαιτέρω επιβεβαίωση δόθηκε πρόσφατα από τους Lin et al. που έδειξε ότι οι ασθενείς με εκκολπωματική νόσο (ΕΝ) εμφάνισαν 1,23 φορές αυξημένο κίνδυνο οξέος στεφανιαίου συνδρόμου (ΟΣΣ) σε σύγκριση με τους ελέγχους. Ειδικότερα, οι ασθενείς με εκκολπωματίτιδα αποκάλυψαν υψηλότερο κίνδυνο ΟΣΣ σε σύγκριση με εκείνους με εκκολπωμάτωση [αναλογία κινδύνου (ΑΚ): 1,25, 95% CI 1,15–1,37 και 1,19, 95% CI 1,07–1,32, αντίστοιχα]. Επιπλέον, ο προσαρμοσμένος ΑΚ του ΟΣΣ σταδιακά αυξήθηκε από 1,97 (95% CI, 1,73–2,23) σε 5,51 (95% CI, 3,88–7,84) με τον αυξημένο αριθμό συννοσηροτήτων [32]. 

Η παθογόνική συσχέτιση μεταξύ στεφανιαία νόσος (ΣΝ) και της ΕΝ δεν έχει διερευνηθεί ευρέως. Ωστόσο, αυτές οι ασθένειες μοιράζονται αρκετούς παράγοντες κινδύνου όπως η γήρανση, η παχυσαρκία, το κάπνισμα, η σωματική αδράνεια, η αρτηριακή υπέρταση και η δίαιτα, ιδίως η πρόσληψη φυτικών ινών[33, 34]. 

 Όπως είναι γνωστό, η ΕΝ γενικά σχετίζεται τόσο με τη χρόνια φλεγμονή όσο και με την τμηματική κολίτιδα, που προκαλούν μετασχηματισμό της εντερικής μικροχλωρίδας. Ομοίως, αρκετές μελέτες έχουν διερευνήσει τη σχέση μεταξύ της μικροχλωρίδας του εντέρου και της αθηρωματοσκλήρυνσης. Επιπλέον, οι Emoto et al. Πρόσφατα απέδειξαν ότι η συχνότητα εμφάνισης στεφανιαίας νόσου (ΣΝ) συνδέθηκε με μια μεταβολή της μικροχλωρίδας του εντέρου [35]. 

Ένας άλλος πιθανός παράγοντας που συμβάλλει θα μπορούσε να είναι η χρόνια φλεγμονή στην  εκκολπωματική νόσο (ΕΝ). Πράγματι, οι σύγχρονες θεωρίες έχουν υποθέσει ότι η ΕΝ είναι μια χρόνια φλεγμονώδης νόσος[36].

Βάσει των ανωτέρω θα ήταν χρήσιμη η έρευνα του εντέρου σε ασθενείς με νόσο των στεφανιαίων και ο συχνός καρδιολογικός έλεγχος των ασθενών με εκκολπωματική νόσο.

ΒιβλιογραφικήΤεκμηρίωση

1. Comparato G, Di Mario F; NDSG. Recurrent diverticulitis.J Clin Gastroenterol. 2008 Nov-Dec;42(10):1130-4

2.Nathan Zondervan, Ryan Snelgrove, and Nori Bradley.Management of acute diverticulitis. CMAJ. 2022 Sep 6; 194(34): E1171.

3.Wilkins T, Embry K, George R. Diagnosis and management of acute diverticulitis. Am Fam Physician. 2013 May 1;87(9):612-20.

4.Lisa L Strate. Lifestyle factors and the course of diverticular disease. Dig Dis. 2012;30(1):35-45.

5.Thad Wilkins, Katherine Embry, Ruth George Diagnosis and management of acute diverticulitis. Am Fam Physician. 2013 May 1;87(9):612-20.

6.Lurz M, Gazis A, Hanschke S, Weimann A, Schäfer AO. Int Value of high-field magnetic resonance imaging for diagnosis and classification of acute colonic diverticulitis.J Colorectal Dis. 2022 Jan;37(1):201-207. 

7. Schultz JK, Azhar N, Binda G, et al.. European Society of Coloproctology: guidelines for the management of diverticular disease of the colon. Colorectal Dis 2020;22:5–28.

8.Lisa L Strate , Arden M Morris.  Epidemiology, Pathophysiology, and Treatment of Diverticulitis. Gastroenterology . 2019 Apr;156(5):1282-1298.e1.

9.Puylaert JB. Ultrasound of colon diverticulitis. Dig Dis. 2012;30(1):56-9. doi: 10.1159/000336620. 

10.D. Isacson, K. Smedh  M. Nikberg, A. Chabok. Long-term follow-up of the AVOD randomized trial of antibiotic avoidance in uncomplicated diverticulitis. Br J Surg. 2019 Oct;106(11):1542-1548.

11.van Dijk ST, Daniels L, Ünlü Ç, de Korte N, van Dieren S, Stockmann HB, Vrouenraets BC, Consten EC, van der Hoeven JA, Eijsbouts QA, Faneyte IF, Bemelman WA, Dijkgraaf MG, Boermeester MA; Dutch Diverticular Disease (3D) Collaborative Study Group. Long-erm Effects of Omitting Antibiotics in Uncomplicated Acute Diverticulitis. Am J Gastroenterol. 2018 Jul;113(7):1045-1052. 

12.Schultz JK, Azhar N, Binda GA, Barbara G, Biondo S, Boermeester MA, Chabok A, Consten ECJ, van Dijk ST, Johanssen A, Kruis W, Lambrichts D, Post S, Ris F, Rockall TA, Samuelsson A, Di Saverio S, Tartaglia D, Thorisson A, Winter DC, Bemelman W, Angenete E. European Society of Coloproctology: guidelines for the management of diverticular disease of the colon. Colorectal Dis. 2020 Sep;22 Suppl 2:5-28.

13.Hall J, Hardiman K, Lee S, et al.. The American Society of Colon and Rectal Surgeons clinical practice guidelines for the treatment of left-sided colonic diverticulitis. Dis Colon Rectum 2020;63:728–47.

14.Schultz JK, Azhar N, Binda GA, Barbara G, Biondo S, Boermeester MA, Chabok A, Consten ECJ, van Dijk ST, Johanssen A, Kruis W, Lambrichts D, Post S, Ris F, Rockall TA, Samuelsson A, Di Saverio S, Tartaglia D, Thorisson A, Winter DC, Bemelman W, Angenete E. European Society of Coloproctology: guidelines for the management of diverticular disease of the colon. Colorectal Dis. 2020 Sep;22 Suppl 2:5-28.

15.Piccin A, Gulotta M, di Bella S, Martingano P, Crocè LS, Giuffrè M. Diverticular Disease and Rifaximin: An Evidence-Based Review. Antibiotics (Basel). 2023 Feb 23;12(3):443.

16.Giacomo Calini, Mohamed A Abd El Aziz , Lucia Paolini, Solafah Abdalla, Matteo Rottoli , Giulio Mari, David W Larson. Symptomatic Uncomplicated Diverticular Disease (SUDD): Practical Guidance and Challenges for Clinical Management. Clin Exp Gastroenterol. 2023 Mar 28;16:29-43.

17. Giacomo Calini, Mohamed A Abd El Aziz , Lucia Paolini, Solafah Abdalla, Matteo Rottoli , Giulio Mari, David W Larson. Symptomatic Uncomplicated Diverticular Disease (SUDD): Practical Guidance and Challenges for Clinical Management. Clin Exp Gastroenterol. 2023 Mar 28;16:29-43.

18.Hawkins AT, Wise PE, Chan T, Lee JT, Glyn T, Wood V, Eglinton T, Frizelle F, Khan A, Hall J, Ilyas MIM, Michailidou M, Nfonsam VN, Cowan ML, Williams J, Steele SR, Alavi K, Ellis CT, Collins D, Winter DC, Zaghiyan K, Gallo G, Carvello M, Spinelli A, Lightner AL.Diverticulitis: An Update From the Age Old Paradigm. Curr Probl Surg. 2020 Oct;57(10):100862. 

19.Turner GA, O'Grady M, Frizelle FA, Eglinton TW, Sharma PV. Influence of obesity on the risk of recurrent acute diverticulitis. ANZ J Surg. 2020 Oct;90(10):2032-2035.

20. Böhm SK. Excessive Body Weight and Diverticular Disease. Visc Med. 2021 Oct;37(5):372-382.

21.Strate LL, Liu YL, Aldoori WH, Giovannucci EL. Physical activity decreases diverticular complications. Am J Gastroenterol. 2009 May;104(5):1221-30.

22. Narula N, Marshall JK. Role of probiotics in management of diverticular disease. J Gastroenterol Hepatol . 2010;25(12):1827-30

23. Krokowicz et Al. Microencapsulated sodium butyrate administered to patients with diverticulosis decreases incidence of diverticulitis—a prospective randomized study. Int J Colorectal Dis (2014) 29:387–393 DOI 10.1007/s00384-013-1807-5 

24.  S J O'Keefe. Nutrition and gastrointestinal disease Scand J Gastroenterol Suppl. 1996;220:52-9.

25.A Tursiantotursi@tiscali.it">1, W Elisei, G Brandimarte, G M Giorgetti, C D Inchingolo, R Nenna, M Picchio, F Giorgio, E Ierardi. Musosal tumour necrosis factor α in diverticular disease of the colon is overexpressed with disease severity. Colorectal Dis. 2012 May;14(5):e258-63.

26. van Dijk ST, Bos K, de Boer MGJ, Draaisma WA, van Enst WA, Felt RJF, Klarenbeek BR, Otte JA, Puylaert JBCM, van Geloven AAW, Boermeester MA. A systematic review and meta-analysis of outpatient treatment for acute diverticulitis.Int J Colorectal Dis. 2018 May;33(5):505-512.

27.Marie-Louise Dichman, Steffen Jais Rosenstock, Daniel M Shabanzadeh. Antibiotics for uncomplicated diverticulitis. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Jun 22;6(6):CD009092.

28. Johann Dréanic, Elena Sion, Marion Dhooge, Bertrand Dousset, Marine Camus, Stanislas Chaussade, Romain Coriat. [Treatment of the acute diverticulitis: A systematic review]. Presse Med. 2015 Nov;44(11):1113-25.

29.WPN Ganga W Pathirana, SA Paul Chubb, Melissa J Gillett, and Samuel D Vasikaran.Faecal Calprotectin. Clin Biochem Rev. 2018 Aug; 39(3): 77–90.30. Foster K.J,Holdstock G., Whorwell P.J., Guyer P., Wright R.Prevalence of diverticular disease of the colon in patients with ischaemic heart disease.Gut. 1978; 19: 1054-1056

30.Oakes RA.Asacol in inflammatory bowel disease.N Z Med J. 1987 May 27;100(824):325.

31.Foster K.J.Holdstock G.Whorwell P.J.Guyer P.Wright R.Prevalence of diverticular disease of the colon in patients with ischaemic heart disease.Gut. 1978; 19: 1054-1056

32. Strate L.L., Erichsen R., Horváth-Puhó E.,Pedersen L.,Baron J.A.,Sørensen H.T.Diverticular disease is associated with increased risk of subsequent arterial and venous thromboembolic events.Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2014; 12: 1695-1701

33. Lin J.N.,Lin C.L., Yang C.H., Lin M.C., Lai C.H., Lin H.H.,Kao C.H.Increased risk of acute coronary syndrome in patients with diverticular disease: a Nationwide Population-Based Study.Medicine (Baltimore). 2015; 94: e2020

34. Rosemar A.Angeras U.Rosengren A.Body mass index and diverticular disease: a 28-year follow-up study in men.Dis. Colon Rectum. 2008; 51: 450-455

35. Emoto T.Yamashita T.Sasaki N.Hirota Y.Hayashi T.So A.Kasahara K.Yodoi K.Matsumoto T.Mizoguchi T.Ogawa W.Hirata K.Analysis of gut microbiota in coronary artery disease patients: a possible link between gut microbiota and coronary artery disease. J. Atheroscler. Thromb. 2016; 23: 908-921

36.Marco Zuin, Gianluca Rigatelli, Antonella Nadia Andreotti, Luisella Fogato, Fiorenzo Scaranello, Giovanni Zuliani , Giuseppe Faggian, Loris Roncon. Could we consider diverticular disease as a non-traditional risk factor for coronary artery disease? Int J Cardiol. 2016 Nov 15;223:649-650.

37.Tursi A, Scarpignato C, Strate LL, et al. Colonic diverticular disease. Nature Reviews Disease Primers. 2020;6(1):20. doi: 10.1038/s41572-020-0153-5